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Introduction
Après les cancers bronchiques chez l'homme et mammaires chez la femme, le cancer colorectal est particulièrement fréquent dans les pays occidentaux.
Description du cancer colorectal
Le cancer colorectal est un cancer siégeant dans la région du côlon et du rectum (partie terminale du colon) caractérisé par une prolifération anormale de cellules dans le gros intestin et par la formation de carcinomes glandulaires ou adénocarcinomes.
La tumeur pénètre alors en profondeur et peut atteindre successivement les différentes couches de la muqueuse colique jusqu'au péritoine qui l'enveloppe, puis les ganglions lymphatiques.
La progression se fait par accumulations de mutations de gènes au sein des cellules (APC, k-Ras, DCC, p53) provoquant divers stades d'adénomes, puis d'adénocarcinomes.
Lors de la transformation maligne, la prolifération peut suivre deux voies :- la voie lymphatique lymphatique (par la circulation de la lymphe)
- la voie hématogène (par la circulation sanguine).Par voie lymphatique, les ganglions sont atteints selon la localisation des lésions primaires.
Par voie hématogène, les deux premiers organes atteints sont le foie et/ou les poumons.
Les facteurs de risque
Le cancer du colon est caractérisé par une légère prédominance masculine à partir de 65 ans.
Il est rare avant 50 ans en dehors des formes familiales, puis l'incidence augmente rapidement avec l'âge.L'alimentation est un facteur important : un régime alimentaire riche en matières grasses et en protéines d'origine animale et faible en fibres peut concourir à la survenue de cette pathologie.
Quels sont les sujets à risque élevé ?
- les parents du premier degré de sujets atteints d'un cancer colorectal (père, mère, sœurs, frères)
- les antécédents familiaux d'adénome colorectal,
- les patients ayant été sujets à des antécédents personnels de tumeur colorectale,
- les personnes ayant eu des affections intestinales inflammatoires, en particulier celles ayant eu des lésions intestinales survenues à la suite d'une rectocolite hémorragique chronique,ou d'une maladie de Crohn,
- les femmes déjà traitées pour un cancer de l'ovaire ou du corps de l'utérus.
Quels sont les sujets à risque très élevé ?
A ce jour, deux maladies associées aux gènes les plus propices au développement d'un cancer colorectal ont été identifiées au sein de formes dites familiales :
- la polypose rectocolique familiale, affection héréditaire caractérisée par le développement surtout après la puberté de polypes tapissant la muqueuse intestinale et le rectum. Le gène responsable de cette maladie est le gène APC. En l'absence de traitement préventif, la transformation de ces affections en cancer colorectal vers 40 ans est quasi certaine. C'est pourquoi on propose une colectomie totale avant 20 ans.
- le syndrome de Lynch.ou cancer colorectal héréditaire sans polypose, syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer) qui se traduit par la présence simultanée dans une famille d'au moins trois personnes atteintes d'un cancer du côlon. Depuis 1993, 6 gènes responsables de la présence d'un syndrome HNPCC ont été identifiés ce qui permet, d'une part, une définition génétique de la maladie et, d'autre part, le diagnostic avant tout symptôme des personnes à risque (apparentées à une personne porteuse d'une telle mutation). Pour ces patients, la surveillance comprend une première coloscopie avant 25 ans (ou 5 ans avant la survenue du cancer colique le plus précoce dans la famille si celui-ci est survenu avant l'âge de 25 ans). Cet examen doit être répété tous les deux ans.
La prévention
Le dépistage et la prévention sont d'une importance capitale.
En particulier :
- il faut détruire les polypes que l'on recherche systématiquement chez les sujets à risque familial,
- un dépistage systématique doit être pratiqué après 50 ans par la recherche de sang dans les selles : pratique de l'Hemocult,la coloscopie est pratiquée chez les sujets à risque.
Les symptômes
Les principaux signes d'appel sont les suivants :
- les troubles du transit (constipation ou diarrhées),
- des crises abdominales douloureuses,
- des hémorragies ou présence de sang dans les selles plus ou moins rouge selon le siège de la lésion,
- une augmentation du volume de l'abdomen,
- une perte de poids inexpliquée,
- une fatigue chronique.
Les méthodes de diagnostic
Plusieurs examens permettent de formuler un diagnostic :
- l'examen du rectum : le médecin lors d'un examen médical introduit un doigt ganté dans l'anus pour déceler d'éventuelles anomalies.
- la recherche de traces de sang dans les selles : la prescription d'une alimentation exempte de viande pendant quelques jours est recommandée au patient afin d'éviter que certains aliments faussent les résultats de l'examen. Pendant un à deux jours, on prélève deux petits échantillons de selles pour vérifier s'ils contiennent du sang.
- la sigmoïdoscopie : on introduit dans le gros intestin un tube creux pourvu d'une lumière pour faire un examen visuel du rectum. En cas d'anomalie, on prélève un échantillon pour faire une biopsie.
- le lavement baryté : on injecte par voie anale une solution contenant du baryum puis on effectue une radiographie destinée à révéler des éventuelles anomalies dans la muqueuse intestinale.
On peut cependant admettre aujourd'hui que l'examen le plus fiable en terme de diagnostic est la coloscopie.
Cet examen, sans danger et indolore, se pratique sans hospitalisation.
On insère dans l'anus un instrument souple se rendant jusqu'à l'entrée du gros intestin afin de réaliser un examen visuel voire une biopsie.
La coloscopie permet de lever les moindres doutes ; en effet, la moindre irrégularité constatée "de visu" donne lieu à biopsie.
De plus, elle permet l'exérèse des polypes éventuels qui seront alors analysés.
Un diagnostic précoce débouche sur une chirurgie limitée et sur un taux de guérison quasi total.
Le traitement
1. Le cancer du colon
Le traitement du cancer du colon est dominé par l'ablation chirurgicale ou colectomie.
Cette opération est possible chez plus de 95% des malades.
Généralement toute la tumeur peut être enlevée et on rétablit la continuité digestive. Une chimiothérapie dite adjuvante est fréquemment indiquée après l'intervention pour diminuer le risque de récidive de la maladie.Lorsque le cancer s'est étendu au foie, l'indication de la colectomie est limitée aux formes susceptibles d'entraîner une obstruction colique ultérieure. Une ablation partielle du foie est parfois possible, en particulier si les métastases sont localisées dans un lobe et si la tumeur primitive a été enlevée. De même, certaines métastases pulmonaires peuvent être opérées.
Dans le cas de l'impossibilité d'une telle opération, une chimiothérapie est indiquée.
2. Le cancer du rectum
Quand le cancer est localisé dans les 10 centimètres voisins de l'anus, qu'il mesure moins de 3 centimètres, qu'il est bien différencié et qu'il ne pénètre pas la graisse périrectale, il peut être traité par "endorésection", c'est-à-dire par une ablation en passant par l'anus qui conserve le sphincter anal.
Lorsque la tumeur est plus étendue, on pratique une amputation du rectum. Selon la distance séparant le pole inférieur de la tumeur du sphincter anal, il est possible ou non de conserver ce dernier (en évitant ainsi la confection d'une poche définitive)S'associent à la chirurgie une radiothérapie le plus souvent pré-opératoire ainsi que dans certains cas une chimiothérapie.
Les effets secondaires
Tout acte chirurgical provoque des douleurs locales. Mais dans le cas du cancer colorectal, la chirurgie peut causer une constipation ou des diarrhées temporaires.
La chimiothérapie entraîne temporairement des nausées et vomissements, parfois des affections de la bouche, des diarrhées ou de la fatigue, des modifications de la sensibilité des doigts et des orteils.
Plus rarement peuvent survenir des infections ou des saignements ou une alopécie.La radiothérapie entraîne aussi fatigue, irritation de la peau sur la zone d'irradiation, perte d'appétit et diarrhées. Parfois aussi, la radiothérapie peut provoquer des saignements.
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